Fragebogen zur Rechtsschutzversicherung

Bitte füllen Sie die Felder möglichst vollständig aus, damit wir Ihnen ein individuelles Angebot vorlegen können. Die Fragen, welche mit einem * roten Stern versehen sind, sind Pflichtangaben.

1. Allgemeine Angaben zum Interessenten:

Anrede *

Geburtsdatum des VN bzw. Gründungsdatum des Unternehmens

Vor- und Nachname

Firma / Unternehmen (sofern zutreffend)

Strasse und Hausnr. *

PLZ und Ort *

Telefonnummer *

E-Mail Adresse *

Gewünschte Zahlungsweise *

2. Angaben zur Vorversicherung:

Bestand in den letzten Jahren eine Vorversicherung, ggfls. über Partner oder Eltern? *

ja nein

Name der Gesellschaft

Versicherungsscheinnummer

Beginn der Vorversicherung

Ablauf der Vorversicherung

Vertragsstatus *

Anzahl Schäden in den letzten 5 Jahren *

Schadenart, Schadenjahr und Schadenhöhe

3. Risikoermittlung

Familienstatus *

Vor- und Nachname des Lebenspartners

Angabe ist nur notwendig, wenn unverheiratet.

Geburtsdatum des Partners

Angabe ist nur notwendig, wenn unverheiratet.

Treffen folgende Gegebenheiten auf Sie oder Ihren (Ehe-)Partner zu? *

Welche Rechtsschutzrisiken möchten Sie versichern? *

4. Angaben zum vermieteten Objekt (nur wenn Vermieter-RS gewünscht wird)

Abweichende Risikoadresse

Art des vermieteten Objekts

Bruttojahresmietwert (in Euro)

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